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姓 名 |
(必须真名，领取号需要对照本人身份证姓名) |
| 性 别 |
出生日期：
年
月
日 |
| 身份证号码 |
( 必须真实，领取号需要出示患者本人身份证) |
| 固定电话 |
(服务人员在专家门诊时间变化时将通过此电话通知您) |
| 手 机 |
（将作为会员号的依据来认证用户身份） |
| 省 份 |
城 市
邮寄送达地址:
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| 电子邮件 |
(注意准确，有利于系统管理员通过邮件发送取号提示) |
| Q Q 号 |
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| 想预约的时间 |
（格式：####-##-##，注意预约至少需要提前2-3天。) |
| 想预约医院 |
城市:
预约挂号
远程会诊
(可以手工填写或改别的医院，预定床位的要注明“预定床位”) |
| 想预约的科室 |
(可以手工填写或改别的医院科室名) |
| 想预约医生 |
(可以手工填写医生名字或改成其他医生名) |
| 所患疾病 |
手工填写所患疾病,以便工作人员给您建议 |
| 附 加 码 |
 （注意请在10分钟内填写完提交，否则附加码失效就要重新填写) |
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(描述您的症状和就医经历，以便工作人员给您建议) |
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